Mercedes Tejero Alvarez
En los ambientes hospitalarios la documentación clínica y el archivo de historias clínicas fueron, hasta hace algunos años, dos materias cuya consideración no era relevante. Pero, tanto la administración como los propios hospitales, reconocen actualmente la importancia de una documentación normalizada, su correcta custodia, su disponibilidad para con los servicios del hospital y el tratamiento posterior de los datos contenidos en ella. El libro trata de estas materias, pero también de la influencia que los avances informáticos y las nuevas tecnologías están teniendo sobre la documentación y el propio archivo.
El libro contiene así mismo un extenso capítulo sobre la externalización de los archivos, un protocolo de destrucción de documentos y un esclarecedor capítulo sobre codificación. Por último, se incluyen tanto legislaciones anteriores al respecto como los capítulos y artículos de la reciente Ley General de Sanidad, que afectan a la documentación clínica, su contenido, usos, conservación, derechos de acceso, informes de alta y sus definiciones legales.
CONTENIDO:
LEER MÁSIntroducción
Capítulo 1
Tipos de historia clínica
1. Historia Clínica hospitalaria tradicional
2. Historia Clínica de Urgencias
3. Historia Clínica orientada por problemas. HCOP
4. Historia Clínica en Atención Primaria
5. Historia Clínica informatizada
6. Historia Clínica sociosanitaria
Definición y obligatoriedad
Funciones de la historia clínica
Requisitos de la historia clínica
Capítulo 2
Creación de la historia clínica. CMBD. Número de HC
CMBD. Conjunto mínimo básico de datos
Tipos de clasificación numérica de la HC
Constitución de la historia clínica
1. Contenido físico
2. Contenido asistencial
Capítulo 3
Normativa de la historia clínica
1. Identificación de la historia clínica
2. Documentos de la historia clínica
3. Especificación y ordenamiento de los documentos de la historia clínica
4. Informe de alta médica
Capítulo 4
Aspectos legales de la historia clínica de ámbito nacional
Acceso a la historia clínica. Prestatarios
Introducción
Capítulo 5
Concepto de archivo de historia clínica
Diagrama de flujo de la historia clínica
Capítulo 6
Funciones del archivo de historias clínicas
Gestión de carácter diario
1. Procedimiento de préstamos de historias clínicas
2. Procedimiento de devoluciones de historias clínicas
3. Mantenimiento de registros
4. Recuperación de la información. Mecanismos de control
5. Mantenimiento de la historia clínica única
6. Indicadores de calidad de un archivo de historias clínicas
7. Disposición de peticiones desde el SAP (ATP)
Capítulo 7
Gestión de carácter general
1. Diseño y normalización de los documentos de la historia clínica
2. Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica»
3. Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo»
4. Elaboración de la «Normativa del Archivo de Historias Clínicas para las Secretarías Asistenciales»
5. Consecución de un archivo centralizado: tipos de archivo
6. Consecución de la informatización de la gestión de archivo
7. Garantía de la confidencialidad de la información
8. Búsqueda de soluciones al problema del espacio
9. Creación y mantenimiento de la Comisión de Historias Clínicas o Comisión de Documentación Clínica
10. Control de calidad de la historia clínica
11. Sistemas de acceso rápido a la información
Digitalización de la historia clínica
Digitalización del Informe de Alta
Digitalización radiólógic
Informatización del Informe de Alta
Capítulo 8
Organización interna del archivo de historias clínicas
Capítulo 9
Secretarías Asistenciales Departamentales
Respecto a la identificación de la HC
Respecto al contenido de la HC
Respecto a la custodia de las HH CC
Respecto a documentos aislados
Respecto a consultas externas
Respecto a la ubicación de las HH CC en los despachos de los departamentos
Capítulo 10
Ubicación y equipamiento del Servicio de Documentación Clínica y Archivo
Capítulo 11
Criterios de Acreditación Hospitalaria para un Archivo de Historias Clínicas.
1. Área funcional. Organización
2. Instalaciones y Equipamiento
3. Funciones y normas y procedimientos
4. Garantía de la calidad de los servicios a las necesidades del hospital
Capítulo 12
Crítica de la situación actual de la historia clínica y los archivos
Capítulo 13
La calidad en la historia clínica
Introducción
Concepto
Evaluación de la calidad
Finalidad de la evaluación
Metodología
Aspectos a valorar en la historia clínica
Hoja de filiación (hoja clínico estadística)
Hoja de anamnesis
Hoja de exploración clínica
Hojas de evolución
Hojas de analítica y exploraciones complementarias
Hoja quirúrgica
Hoja de anestesia
Registros de Enfermería
Hoja de necropsia
Informe de alta
Análisis de los resultados del documento revisado
Análisis del resultado de la historia clínica revisada
Otros aspectos a valorar
Conclusiones
Bibliografía
Capítulo 14
Archivos Externos de Documentación Clínica
1. Introducción
2. Problemática y planteamientos iniciales
3. Requisitos, condiciones e instalaciones de un archivo externo
4. Implantación del servicio de archivo externo
5. Servicios de apoyo a la gestión del Archivo Central
Capítulo 15
La historia clínica informatizada
Introducción
Características de la HCI
Requisitos
Ventajas e inconvenientes de la HCI
Accesibilidad y seguridad
Confidencialidad
Legalidad
Conceptos
Situación actual
Tarjeta «TSI»
Bibliografía
Capítulo 16
Codificación de la información clínica
1. Introducción: Conceptos de Diagnóstico y Clasificación
2. Antecedentes históricos de la Clasificación de Enfermedades
3. Requisitos de una Clasificación Internacional
4. La codificación
COLAPSAR